Прізвище:  *

Ім'я:  *

По-батькові:  *

П.І.Б англійською:  *

Місце роботи/навчання:  *

Науковий ступінь, звання:

Посада:  * Студент
  Науковий керівник:

Аспірант
  Науковий керівник:

Викладач
Дослідник     
Інше:

Назва доповіді:  *

Назва доповіді (англійською):  *

Автори (Іваненко І.І.,…):  *

E-mail:  *

Контактний номер телефону:  *

Форма участі:  *  Очна:Доповідь   Постер

Заочна

Дата приїзду:

Дата від'їзду:

Необхідність поселення: Так      Ні

Додаткова інформація:

 * - поля, обов'язкові до заповнення!